Ι’79/3/15-05-2024 – Κανονισμός παροχών και Τιμοκατάλογος Περίθαλψης του Λογαριασμού Υγείας Μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Λ.Υ.Μ.-Σ.Ο.Ε.Λ.)

Αριθμ. Ι’79/3/15.5.2024

(ΦΕΚ Β’ 4768/20-08-2024)

ΤΟ ΕΠΟΠΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΡΚΩΤΩΝ ΕΛΕΓΚΤΩΝ ΛΟΓΙΣΤΩΝ

Το Εποπτικό Συμβούλιο του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών κατά την υπό στοιχεία Ι’79/3/15.5.2024 συνεδρίαση του, αφού έλαβε υπόψη του την διάταξη της παρ. 10 του άρθρου 24 του Π.Δ. 226/1992, ενέκρινε ομόφωνα την κωδικοποίηση του Κανονισμού Παροχών και Τιμοκαταλόγου Περίθαλψης του Λογαριασμού Υγείας των Μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, ο οποίος έχει ως εξής:

Περιεχόμενα
ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι
ΓΕΝΙΚΑ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ
ΚΛΑΔΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ
1. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
2. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
3. ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
4. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΙ
Α. ΧΡΗΜΑΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ
Β. ΕΠΙΔΟΜΑ ΛΟΥΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Γ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ-ΓΕΝΝΗΣΗΣ
Δ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Ε. ΕΠΙΔΟΜΑ ΚΥΟΦΟΡΙΑΣ ΛΟΧΕΙΑΣ
ΣΤ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ
Ζ. ΕΞΟΔΑ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΕΩΝ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙV
Α. ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
Β. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΡΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (Ε.Κ.Α.Α.)
ΚΕΦΑΛΑΙΟ V
ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ ΣΥΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΤΡΙΤΟΥΣ
Ι. OΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ
ΙΙ. ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΓΙΑ ΕΥΡΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΡΙΘ. 53045/1
ΚΕΦΑΛΑΙΟ VΙ ΙΣΧΥΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι
ΓΕΝΙΚΑ

1. Ο Λογαριασμός Υγείας Μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Λ.Υ.Μ.-Σ.Ο.Ε.Λ.) στο εξής «Λογαριασμός» ιδρύθηκε με σκοπό την παροχή στα μέλη του, ιατρικής, φαρμακευτικής, προληπτικής, νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης σε είδος και σε χρήμα, καθώς και επιδομάτων και βοηθημάτων ιατρικής και κοινωνικής φύσεως.

2. Η διοίκηση και διαχείριση του «Λογαριασμού» ασκείται από το Εποπτικό Συμβούλιο (Ε.Σ.) του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.), το οποίο αναθέτει καθήκοντα εποπτείας της λειτουργίας του «Λογαριασμού» στην Επιτροπή Εποπτείας Λογαριασμών Σ.Ο.Ε.Λ. (ΕΠ.Ε.Λ. -Σ.Ο.Ε.Λ).

3. Το Εποπτικό Συμβούλιο (Ε.Σ.) του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.), μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Επιτροπής Εποπτείας Λογαριασμών του Σ.Ο.Ε.Λ. (ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ.), μπορεί να δεχθεί, στην περίπτωση περίθαλψης κάποιου ασφαλισμένου, ότι υπάρχουν ειδικές συνθήκες, που δικαιολογούν την εξαίρεση της περίθαλψης αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος Κανονισμού Παροχών και Τιμοκαταλόγου Περίθαλψης του Λογαριασμού Υγείας Μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, στο εξής «Κανονισμός» και του Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας Μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, στο εξής «Οργανισμός».

4. Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τα προβλεπόμενα από τον «Οργανισμό» και τον «Κανονισμό», όπως εκάστοτε ισχύουν, λαμβανομένων υπόψιν και των αποφάσεων του Εποπτικού Συμβουλίου του Σ.Ο.Ε.Λ. σε κάθε είδος παροχής. Σε όσους υποβάλλουν τις δαπάνες νοσηλειών πρώτα σε άλλους ασφαλιστικούς φορείς, ή ασφαλιστικές εταιρείες, θα καταβάλλεται από τον «Λογαριασμό» το 100% της μη καλυφθείσας από τους φορείς αυτούς δαπάνης, εφόσον το ποσό αυτό είναι μικρότερο της συμμετοχής του «Λογαριασμού» στο σύνολο της δαπάνης.

5. Ο «Λογαριασμός» καλύπτει κατ’ ανώτατο όριο τη δαπάνη των παροχών υγείας, καθώς και τα ποσοστά κάλυψής τους από το «Λογαριασμό», σύμφωνα με τα ποσά που προβλέπονται από τον τιμοκατάλογο, ο οποίος εγκρίθηκε από το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ. στη συνεδρίασή του της 15ης Μαΐου 2024 και ο οποίος έχει λάβει υπόψη του την κείμενη νομοθεσία και τις εκδοθείσες κανονιστικές πράξεις. Ο τιμοκατάλογος δεν δημοσιεύεται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, αλλά αναρτάται, όπως ισχύει, σε διαδικτυακή πύλη του «Λογαριασμού», στην οποία έχουν πρόσβαση μόνο τα ασφαλισμένα μέλη του. Οι παροχές που δεν συμπεριλαμβάνονται στον ως άνω κατάλογο, καθώς και οι τροποποιήσεις που αφορούν τα ανώτατα όρια δαπάνης, καθορίζονται με ειδική απόφαση της ΕΠ.Ε.Λ. Σ.Ο.Ε.Λ., εφόσον η δαπάνη είναι, κατά περίπτωση, μικρότερη των εξακοσίων (600,00) ευρώ. Για δαπάνη άνω των εξακοσίων ευρώ απαιτείται, μετά από εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου. Οι ως άνω τροποποιήσεις του τιμοκαταλόγου ισχύουν από την ημερομηνία της σχετικής απόφασης.

6. Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. μπορεί να συμβουλεύεται και να αξιοποιεί τους ελεγκτές ιατρούς με τους οποίους έχει συνάψει σύμβαση το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ., καθώς και να συμβουλεύεται και να αξιοποιεί κατά περίπτωση ιατρούς άλλων ειδικοτήτων στα πλαίσια της εκτέλεσης του έργου της.

7. Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. μπορεί με ομόφωνη απόφασή της, μετά από γνωμάτευση των ελεγκτών ιατρών ή ιατρών άλλων ειδικοτήτων, να χαρακτηρίσει περίπτωση περίθαλψης ως πολυτελή ή εκτός των ευρέως αποδεκτών κανόνων της ιατρικής επιστήμης και να απορρίψει τη δαπάνη ή να περιορίσει το ύψος της, αιτιολογώντας την κρίση της αυτή.

8. Σε περίπτωση που έχουν υπογραφεί συμβάσεις ή συνεργασίες με ασφαλιστικές εταιρείες, νοσοκομεία, θεραπευτήρια, διαγνωστικά κέντρα, κέντρα αποκατάστασης, ιατρούς, την Ομοσπονδία Αυτοδιαχειριζόμενων Ταμείων Υγείας Ελλάδος (Ο.Α.Τ.Υ.Ε.) και μέλη αυτής, οι παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες υπάγονται στους όρους και στις προϋποθέσεις αυτών, καθώς και στις σχετικές αποφάσεις του Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ. Οι κυριότεροι όροι των συμβάσεων αυτών, όπως κάθε φορά ισχύουν, καθώς και των σχετικών αποφάσεων του Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ., αναρτώνται σε διαδικτυακή πύλη του «Λογαριασμού», που έχουν πρόσβαση μόνο τα μέλη του.

9. Τα παραστατικά των ιατρικών δαπανών υποβάλλονται από τους ασφαλισμένους στο «Λογαριασμό», εντός του έτους που αφορούν και όχι πέραν του Φεβρουαρίου του επόμενου έτους.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ
ΚΛΑΔΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ

Η παρεχόμενη περίθαλψη στους ασφαλισμένους του «Λογαριασμού» είναι εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή.

1. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Α. ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά διαγνωστικές ή θεραπευτικές επισκέψεις ασθενών στο ιατρείο ή θεραπευτήριο, στο σπίτι ασθενών, φυσιοθεραπεία στο σπίτι ή σε ιατρείο, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία κ.λπ.
Προϋποθέσεις Περίθαλψης
Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές επισκέψεις καλύπτονται από το «Λογαριασμό» με την προσκόμιση πρωτότυπης νόμιμης απόδειξης παροχής υπηρεσιών, η οποία εκδίδεται το αργότερο εντός του έτους που πραγματοποιήθηκε η επίσκεψη, στην οποία αναφέρονται τα στοιχεία του ασθενούς, ο τόπος και ο χρόνος εξέτασης, η διάγνωση ή η παρασχεθείσα ιατρική πράξη και το ποσό της αμοιβής.
Για την κάλυψη της παροχής φυσιοθεραπείας ή άλλης παροχής απαιτείται, πέρα από την πιο πάνω απόδειξη παροχής υπηρεσιών και προσκόμιση συνταγής ή παραπεμπτικού ειδικού θεράποντος ιατρού, όπου θα αναγράφονται αναλυτικά η ενδεικνυόμενη αγωγή και οι ιατρικές πράξεις που πρέπει να εφαρμοσθούν.
Ειδικότερα σε περιπτώσεις μακροχρόνιου προγράμματος θεραπείας (παιδικές ασθένειες, φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχολογική στήριξη κ.λπ.) απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή έκθεσης του ειδικού θεράποντος ιατρού που αναφέρει λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή, καθώς και τον προϋπολογισμό της δαπάνης από τον εφαρμόζοντα την αγωγή.
Για την αποζημίωση της δαπάνης υποβάλλεται, εκτός των σχετικών παραστατικών και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό ή από ασφαλιστική εταιρεία, ώστε ο «Λογαριασμός» να καταβάλει την διαφορά μέχρι του ποσού που καλύπτεται από αυτόν.
Για την κάλυψη της δαπάνης της παρακολούθησης ασθενούς από αποκλειστική νοσοκόμα σε νοσοκομείο ή κλινική απαιτείται βεβαίωση του θεράποντος ιατρού για την αναγκαιότητα της αποκλειστικής νοσοκόμας, ως και βεβαίωση της παρακολούθησης από την προϊσταμένη αδελφή νοσοκόμα, στην οποία να αναφέρονται οι ημερομηνίες κατά τις οποίες χρησιμοποιήθηκε αποκλειστική νοσοκόμα.
Περιορισμοί
Το ανώτατο όριο δαπάνης διαγνωστικής επίσκεψης στο ιατρείο ορίζεται το ποσό των πενήντα (50) ευρώ και για το σπίτι τα εξήντα (60) ευρώ. Ειδικότερα για επισκέψεις σε γιατρούς όλων των βαθμίδων στα απογευματινά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων ως ανώτατο όριο δαπάνης αναγνωρίζεται αυτό που προβλέπεται από τις σχετικές αποφάσεις του Υπουργείου Υγείας.
Το ανώτατο όριο δαπάνης για κάθε μικροεπέμβαση που διενεργείται σε ιδιωτικό ιατρείο ορίζεται σε τριακόσια (300) ευρώ. Στα ποσά αυτά περιλαμβάνονται και η αμοιβή για χειρουργική αφαίρεση δερματικής κύστεως, βιοψία δέρματος, παρακέντηση κύστεως, διάνοιξη περιεδρικού αποστήματος, αφαίρεση χαλαζίου, συρραφή τραυμάτων, τραύμα επιφανειακών βλεφάρων επιπεφυκότος κ.λπ.
Το ανώτατο όριο δαπάνης για φυσιοθεραπείες, κ.λπ., ορίζεται στον τιμοκατάλογο που επισυνάπτεται.
Το ανώτατο όριο αμοιβής αποκλειστικής νοσοκόμας είναι 30,00 ευρώ (τριάντα ευρώ) για ημερήσια απασχόληση και 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) για νυχτερινή απασχόληση, προσαυξανόμενες το Σάββατο, τις Κυριακές και τις αργίες κατά 75%. Αναγνωρίζεται ετησίως χρόνος παρακολούθησης μέχρι ένα (1) μήνα.
Για την ψυχολογική υποστήριξη των ασφαλισμένων εγκρίνονται μέχρι 4 συνεδρίες ανά μήνα, με ανώτατο όριο το ποσό των πενήντα (50) ευρώ ανά συνεδρία.
Για την υποστήριξη των παιδιών που έχουν ανάγκη ο «Λογαριασμός» καλύπτει έως 10 λογοθεραπείες, 10 εργοθεραπείες, 10 θεραπείες συμπεριφοράς, 4 ψυχοθεραπείες και 4 συμβουλευτικές γονέων για κάθε μήνα με ποσό 15 ευρώ ανά συνεδρία.
Στις παραπάνω περιπτώσεις δαπανών μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 90% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 80% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Β. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Προϋποθέσεις Περίθαλψης
α) Συνταγή του θεράποντος ιατρού στην οποία θα περιέχεται η ημερομηνία έκδοσής της, το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, η ειδικότητα του ιατρού και η υπογραφή του. Στην περίπτωση συνεχούς ή επαναλαμβανόμενης θεραπείας με ορισμένα φάρμακα αρκεί η αρχική συνταγή, ανανεούμενη ανά διετία.
β) Νόμιμη απόδειξη του φαρμακείου, η οποία πρέπει να είναι ευανάγνωστη, με επικολλημένα τα κουπόνια των αγορασθέντων φαρμάκων ή συνημμένα αποδεικτικά μέσα φαρμακευτικών σκευασμάτων που έχει συνταγογραφήσει ο θεράπων ιατρός.
Περιορισμοί
Στη δαπάνη φαρμακευτικής περιθάλψεως μετέχει ο «Λογαριασμός» με ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Στις άνω προϋποθέσεις και περιορισμούς υπάγονται και τα φαρμακευτικά σκευάσματα.
Στην περίπτωση που τα φάρμακα έχουν συνταγογραφηθεί μέσω ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ισχύουν τα παρακάτω:
α) Οι ασφαλισμένοι στον ΕΟΠΥΥ ή άλλα ταμεία υγείας (διοικητικοί υπάλληλοι, συνταξιούχοι κ.λπ.), μπορούν να υποβάλλουν στο «Λογαριασμό» τα δικαιολογητικά που εκδίδονται από το φαρμακείο από τα οποία προκύπτει η διαφορά (ίδια συμμετοχή) μεταξύ της αξίας του φαρμάκου και της αξίας που κάλυψε ο ΕΟΠΥΥ ή άλλο ταμείο, ώστε να αποζημιωθούν για ολόκληρο το ποσό αυτής της διαφοράς.
β) Τα λοιπά μέλη του «Λογαριασμού» που είναι ασφαλισμένα μόνο στο Λογαριασμό Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ. θα καταβάλλουν για την αγορά των φαρμάκων τους το σύνολο της αξίας τους και θα υποβάλλουν στο «Λογαριασμό» τα δικαιολογητικά που εκδίδονται από το φαρμακείο, από τα οποία θα προκύπτει η συμμετοχή του ασφαλισμένου, καθώς και η συμμετοχή του λογαριασμού η οποία θα καταβάλλεται μέσω των εκκαθαρίσεων στον ασφαλισμένο.

Γ. ΕΜΒΟΛΙΑ
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει το κόστος όλων των εμβολίων των άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένων του σε ποσοστό 100%, με τους όρους και προϋποθέσεις που τίθενται κάθε φορά από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού.
Με αποφάσεις του Εποπτικού Συμβουλίου του Σ.Ο.Ε.Λ., μετά από εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., μπορεί να εντάσσονται στην κατηγορία των αναγνωριζόμενων από τον «Λογαριασμό» εμβολίων και εμβόλια που δεν περιλαμβάνονται στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού. Επίσης με αντίστοιχη απόφασή του το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ. μπορεί να διαφοροποιεί του όρους και προϋποθέσεις που τίθενται από το ως άνω πρόγραμμα.
Η αποζημίωση στις παραπάνω περιπτώσεις ανέρχεται σε 80% για τους άμεσα και 70% για τους έμμεσα ασφαλισμένους.

Δ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά κάθε φύσεως εξετάσεις που ενεργούνται σε εργαστήρια (αιματολογικές, ακτινολογικές, υπέρηχοι, καρδιογραφήματα, χαρτογραφήσεις εγκεφάλου, αξονικές, μαγνητικές τομογραφίες, κ.λπ.).
Προϋποθέσεις περίθαλψης
Για την κάλυψη δαπάνης εργαστηριακής εξέτασης απαιτείται:
α) Παραπεμπτικό του θεράποντος ιατρού, που να αναφέρει αναλυτικά τις αναγκαίες εργαστηριακές εξετάσεις. Παραπεμπτικό δεν απαιτείται στις κάτωθι τρεις περιπτώσεις:
i. Σε ειδικές προληπτικές εξετάσεις (μαστογραφία, υπέρηχος μαστών, τεστ Παπανικολάου και PSA), οπουδήποτε και αν γίνονται.
ii. Σε λοιπές εργαστηριακές εξετάσεις όταν γίνονται σε δημόσια νοσοκομεία.
iii. Σε εργαστηριακές εξετάσεις που γίνονται ετήσια σε συμβεβλημένα ή συνεργαζόμενα με το «Λογαριασμό» νοσηλευτικά ιδρύματα ή ιδιωτικά εργαστήρια.
β) Νόμιμο Δελτίο παροχής υπηρεσιών του ιατρικού εργαστηρίου, που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, αναλυτικά τις εργαστηριακές εξετάσεις που έγιναν με το αντίστοιχο το ποσό.
Περιορισμοί
Στη δαπάνη εργαστηριακών εξετάσεων μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ολόκληρο το ποσό για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 90% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Στις δαπάνες εργαστηριακών εξετάσεων, που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία, μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.

Ε. ΙΑΤΡΙΚΩΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ
Αναγνωρίζονται δαπάνες ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μέχρι 5 ολοκληρωμένες προσπάθειες σε γυναίκες μέχρι 50 ετών με ειδική γνωμάτευση γυναικολόγου και έγκριση ελεγκτή ιατρού συνεργάτη του «Λογαριασμού» με μεσοδιάστημα τουλάχιστον τεσσάρων (4) μηνών. Για την πρώτη προσπάθεια προβλέπεται το ποσό των χιλίων τριακοσίων (1.300) ευρώ, για τη δεύτερη προσπάθεια το ποσό των χιλίων σαράντα (1.040) ευρώ και για τις γ, δ και ε προσπάθειες εξακόσια πενήντα (650) ευρώ για κάθε μία. Τα παραπάνω ποσά αφορούν άμεσα ασφαλισμένες, ενώ για τις έμμεσα ασφαλισμένες υπολογίζεται το 90%.
Η αποζημίωση μπορεί να δοθεί και τμηματικά, ήτοι 50% του ποσού μόλις ολοκληρωθεί η ωοληψία και το υπόλοιπο 50% μετά την εμβρυομεταφορά.
Οι προαιρετικά ασφαλισμένες του «Λογαριασμού» απευθύνονται υποχρεωτικά στον κύριο φορέα ασφάλισής τους και στη συνέχεια ο «Λογαριασμός» καταβάλει τη διαφορά μέχρι του ποσού που καλύπτεται από αυτόν. Επίσης ο «Λογαριασμός» καλύπτει τη διαφορά μέχρι του ποσού που καλύπτεται από αυτόν και στη περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει υποβάλει τις δαπάνες αυτές σε άλλους ασφαλιστικούς φορείς ή ασφαλιστικές εταιρείες.
Τα φαρμακευτικά σκευάσματα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποζημιώνονται όπως προβλέπεται παραπάνω «Β’ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ».

ΣΤ. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά την οδοντιατρική περίθαλψη σε σχέση με την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία οδόντων και της στοματικής κοιλότητας, καθώς και την αποκατάσταση της στοματικής υγείας των ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό».
Προϋποθέσεις Περίθαλψης
Για την κάλυψη δαπανών οδοντιατρικής περίθαλψης, που αφορούν θεραπευτική αγωγή ή προσθετική και υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ), απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. μετά από γνώμη του ελεγκτή οδοντίατρου.
Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. μπορεί αν κρίνει αναγκαίο, λόγω του ύψους ή της συχνότητας της δαπάνης, να ζητήσει από τον ασφαλισμένο βεβαίωση του ελεγκτή-ιατρού για την πραγματοποίηση των οδοντιατρικών εργασιών.
Οι ιδιότητες του θεράποντος οδοντιάτρου και του ελεγκτή οδοντιάτρου δεν μπορεί να συμπίπτουν στο ίδιο πρόσωπο, για αμοιβές που υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ).
Δαπάνες οδοντιατρικής περίθαλψης καλύπτονται με νόμιμη απόδειξη παροχής οδοντιατρικών υπηρεσιών, η οποία πρέπει να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, το χρόνο και αναλυτικά το είδος της προσφερθείσας θεραπείας.
Περιορισμοί
Δεν καλύπτεται η αξία του χρυσού, πλατίνας ή άλλου ευγενούς μετάλλου, που θα χρησιμοποιηθεί στις οδοντιατρικές εργασίες.
Για τις εμφυτεύσεις δοντιών, το ανώτατο ποσό δαπάνης ανά δόντι ορίζεται στο ποσό των δύο χιλιάδων (2.000) ευρώ. Για την τοποθέτηση μοσχεύματος το ανώτατο ποσό δαπάνης ανά δόντι ορίζεται στο ποσό των πεντακοσίων (500) ευρώ. Τα ανωτέρω, όσον αφορά τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία υποβολής των σχετικών δικαιολογητικών, αντιμετωπίζονται όπως και η ορθοδοντική θεραπεία. Στις δαπάνες αυτές ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας. Οδοντικές προσθέσεις δεν αντικαθίστανται πριν από την πάροδο πενταετίας, εκτός εάν αναφερθεί από τον θεράποντα οδοντίατρο ότι υπάρχουν σοβαροί λόγοι θεραπευτικής (λέπτυνση, αλλοίωση ούλων κ.λπ.) και βεβαιωθεί από τον ελεγκτή οδοντίατρο.
Τα ανώτατα όρια δαπανών οδοντιατρικής περίθαλψης για κάθε συγκεκριμένη εργασία ορίζονται στα ποσά που προβλέπονται από τον τιμοκατάλογο των οδοντιατρικών πράξεων που προσαρτάται στον παρόντα «Κανονισμό». Στη δαπάνη οδοντιατρικής περίθαλψης μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Ζ. ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
1. Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά την ορθοδοντική θεραπεία των ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό» για την αντιμετώπιση σοβαρών ορθοδοντικών προβλημάτων του στοματογναθικού συστήματος.
2. Προϋποθέσεις περίθαλψης
Για την κάλυψη δαπανών ορθοδοντικής περίθαλψης απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την ΕΠ.Ε.Λ.Σ.Ο.Ε.Λ.
Για το λόγο αυτό, οι ασφαλισμένοι πρέπει να υποβάλλουν αίτηση στην ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., πριν από την έναρξη των εργασιών, στην οποία θα αναφέρουν:
α. Το ονοματεπώνυμο του ασθενούς,
β. Τη συγγένεια (ίδιος, σύζυγος, τέκνο),
γ. Το έτος γεννήσεως για τα τέκνα.
Τα δικαιολογητικά που θα συνυποβάλλονται με την ως άνω αίτηση είναι τα εξής:
α) Γνωμάτευση του ιατρού, ο οποίος θα πραγματοποιήσει την ορθοδοντική εργασία.
Στη γνωμάτευση θα αναφέρονται:
– Τα στοιχεία του ασθενούς (όνομα, επώνυμο, όνομα πατρός, ηλικία).
– Περιγραφή της ασθένειας.
– Χρόνος έναρξης της θεραπείας.
– Χρόνος διάρκειας της θεραπείας.
– Συνολική αμοιβή.
Σημείωση: «Συνολική αμοιβή» είναι αυτή που θα αναγράφεται σε νόμιμο φορολογικό στοιχείο το οποίο θα εκδώσει για την άνω θεραπεία ο ιατρός.
β) Έγκριση της ως άνω «Γνωμάτευσης του ιατρού» από τον Ελεγκτή-Οδοντίατρο.
γ) Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 με την οποία ο ασφαλισμένος θα βεβαιώνει την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. ότι αντίστοιχη χρηματική παροχή δεν εισπράχθηκε, ούτε υπάρχει δικαίωμα είσπραξης από το Δημόσιο ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό ή ασφαλιστική εταιρεία, ώστε ο «Λογαριασμός» να καταβάλει την διαφορά μέχρι του ποσού που καλύπτεται από αυτόν.
Στη συνέχεια εγκρίνεται από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. η έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας του ίδιου ή του προστατευόμενου μέλους.
3. Πληρωμές
Μετά το πέρας της θεραπείας ο ασφαλισμένος προσκομίζει στην ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. βεβαίωση του θεράποντα ορθοδοντικού ιατρού, με την οποία δηλώνεται ότι τελείωσε η ορθοδοντική θεραπεία. Το τέλος της θεραπείας βεβαιώνεται και από Ελεγκτή-Οδοντίατρο. Η βεβαίωση συνοδεύεται από νόμιμο φορολογικό στοιχείο στο οποίο ο ορθοδοντικός ιατρός αναγράφει την αρχικώς συμφωνηθείσα αμοιβή. Εναλλακτικά επιτρέπεται τμηματική εξόφληση με την έκδοση αντίστοιχων φορολογικών στοιχείων.
Τα άνω δικαιολογητικά υποβάλλονται στην ΕΠ.Ε.Λ.Σ.Ο.Ε.Λ. με αίτηση του ασφαλισμένου.
Στη συνέχεια η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., εγκρίνει την άνω αμοιβή υπό τους παρακάτω περιορισμούς και καταβάλει στον ασφαλισμένο τη συμμετοχή του «Λογαριασμού», που είναι 70% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 60% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
Σε περίπτωση που απαιτηθεί συμπληρωματική ορθοδοντική θεραπεία, η δαπάνη αυτή θα εγκρίνεται από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., μετά από γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και έγκριση του Ελεγκτή ιατρού.
4. Περιορισμοί
Εάν ο ελεγκτής οδοντίατρος διαπιστώσει ότι η θεραπεία άρχισε πριν την έγκρισή της από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ, τότε η Επιτροπή μπορεί να μην εγκρίνει τη δαπάνη.

Η. ΧΟΡΗΓΗΣΗ Ή ΕΝΟΙΚΙΑΣΗ ΕΙΔΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΧΡΗΣΕΩΣ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η παροχή στους ασφαλισμένους όλων των ενδεδειγμένων για την αποκατάσταση της υγείας τους ή για την ανακούφισή τους, διαφόρων θεραπευτικών μέσων και ειδών υγειονομικής χρήσης (γυαλιά οράσεως, φακοί επαφής, ζώνες, κηλεπίδεσμοι, περικνημίδες, βηματοδότες, ακουστικά βαρηκοΐας, κ.λπ.).
Προϋποθέσεις περίθαλψης
1) Συνταγή του ειδικού θεράποντος ιατρού στην οποία θα αναφέρεται η ημερομηνία έκδοσής της, το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, η ειδικότητα του ιατρού, καθώς και λεπτομερής περιγραφή του είδους υγειονομικής χρήσεως και η ανάγκη της προμήθειάς του ή της ενοικιάσεώς του.
2) Νόμιμη απόδειξη πώλησης ειδικών καταστημάτων που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, τα στοιχεία του είδους και την αξία του.
α) Γυαλιά οράσεως και φακοί επαφής
Προμήθεια σκελετού εγκρίνεται μετά διετία. Προμήθεια γυαλιών (κρυστάλλων) μετά την παρέλευση διετίας ή οποτεδήποτε χρειασθεί αλλαγή, λόγω μεταβολής του βαθμού οράσεως ή άλλης θεραπευτικής αιτίας.
Προμήθεια φακών επαφής εγκρίνεται με ιατρική συνταγή. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος χρησιμοποιεί εκτός από φακούς επαφής και γυαλιά οράσεως η αντικατάσταση σκελετού και κρυστάλλων γίνεται ανά τριετία.
Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τη δαπάνη που αναγράφουν τα σχετικά δικαιολογητικά.
Για τα κοινά κρύσταλλα ορίζεται ανώτατο όριο δαπάνης εκατό πενήντα (150) ευρώ, για τα πολυεστιακά τριακόσια (300) ευρώ και για το σκελετό ογδόντα (80) ευρώ. Για τους φακούς επαφής συνεχούς ή περιορισμένης διάρκειας ορίζεται ανώτατο συνολικό όριο δαπάνης διακόσια πενήντα (250) ευρώ και για τα υγρά των φακών εκατό (100) ευρώ ετησίως.
β) Προσθετικά μέσα
Για προσθετικά μέσα (π.χ. βηματοδότες, χειρουργικά εμφυτεύματα κ.λπ.) που χορηγούνται σε νοσοκομείο, η δαπάνη τους αντιμετωπίζεται ως νοσοκομειακή περίθαλψη.
γ) Ορθοπεδικά υποδήματα
Ο «Λογαριασμός» αποζημιώνει έως δύο ζεύγη ορθοπεδικών υποδημάτων ή πελμάτων ειδικής κατασκευής το έτος με ανώτατο όριο εβδομήντα πέντε (75) ευρώ για κάθε ζεύγος με την προσκόμιση αιτιολογημένης ιατρικής γνωμάτευσης ιατρού με ειδικότητα ορθοπεδικού (συμπεριλαμβανομένης και ειδικής πρόβλεψης ρητών τεχνικών προδιαγραφών για την κατασκευή των ορθοπεδικών υποδημάτων).
δ) Ακουστικά βαρηκοΐας
Ο «Λογαριασμός» εγκρίνει προμήθεια ακουστικών βαρηκοΐας ανά τριετία, ή και νωρίτερα εφόσον υπάρξει αλλαγή λόγω μεταβολής του βαθμού ακοής ή άλλης θεραπευτικής αιτίας, με την προσκόμιση γνωμάτευσης ωτορινολαρυγγολόγου συμπεριλαμβανομένου ακουογράμματος και μέχρι του ποσού των χιλίων (1.000) ευρώ για κάθε ένα είδος από τα παραπάνω.
ε) Υγειονομικό υλικό χαμηλού κόστους
Ο «Λογαριασμός» αποζημιώνει δαπάνη για πιεσόμετρα, συσκευές μέτρησης σακχάρου, επιθέματα κατακλίσεων, νάρθηκες, κηδεμόνες, ζώνες, κηλεπιδέσμους, περικνημίδες κ.λπ. με συνταγή ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας.
στ) Διάφορα είδη υψηλού κόστους
Ο «Λογαριασμός» αποζημιώνει δαπάνη για προμήθεια αναπηρικών αμαξιδίων ηλεκτροκίνητων ή μη, μηχανημάτων αποκατάστασης, νοσοκομειακών κρεββατιών, τεχνικών προθεμάτων άνω και κάτω άκρων κ.λπ. με συνταγή ιατρών αντίστοιχης ειδικότητας.
Για δαπάνη προμήθειας για κάθε είδος υγειονομικής χρήσεως μεγαλύτερης των τριών χιλιάδων (3.000) ευρώ απαιτείται έγκριση από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ μετά από σχετική εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. και κατόπιν σύμφωνης γνώμης ελεγκτή ιατρού.
Για την αποζημίωση των παραπάνω δαπανών υποβάλλεται, εκτός των σχετικών παραστατικών και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισέπραξε ο ασφαλισμένος ή για το οποίο έχει δικαίωμα είσπραξης από το Δημόσιο ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό ή από ασφαλιστική εταιρεία, ώστε ο «Λογαριασμός» να καταβάλει τη διαφορά μέχρι του ποσού που καλύπτεται από αυτόν.
Στις άνω δαπάνες της παραγράφου (Η) μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.

2. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και ειδικότερα τη δέουσα αγωγή και θεραπεία για αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή ασθενειών, καθώς και τις αναγκαίες θεραπείες, παρακλινικές εξετάσεις, χειρουργικές αμοιβές, νοσοκομειακές υπηρεσίες, φαρμακευτική αγωγή, αμοιβές ιατρών, αποκλειστικών νοσοκόμων, φυσιοθεραπευτών κ.λπ.
Δεν καλύπτονται δαπάνες γέννησης τέκνων με φυσιολογικό τοκετό ή καισαρική τομή, καθότι χορηγούνται αντίστοιχα επιδόματα.
Προϋποθέσεις παροχής περίθαλψης
Για την έγκριση εισαγωγής σε θεραπευτήριο απαιτείται παραπεμπτική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και αναγγελία στην ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. της εισόδου μέσα σε δύο ημέρες από αυτή. Σε επείγουσες περιπτώσεις αρκεί η τηλεφωνική ενημέρωση προς την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., πραγματοποιούμενη εντός διημέρου από της εισαγωγής. Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τις δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης που προβλέπονται από την ΒΑ θέση για τα δημόσια (Ν.Π.Δ.Δ.) νοσοκομεία.
Εξαιρετικά, και μόνο για τα άμεσα ασφαλισμένα μέλη του Σ.Ο.Λ. και του Σ.Ο.Ε.Λ. που έχουν προϋπηρεσία άνω των οκτώ (8) ετών και τους ασφαλισμένους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών που έχουν προϋπηρεσία άνω των δέκα έξι (16) ετών, καλύπτονται δαπάνες Α’ θέσεως του δημόσιου νοσοκομείου.
Κάθε δαπάνη νοσοκομειακής περίθαλψης αποδεικνύεται με το νόμιμο τιμολόγιο του θεραπευτηρίου, ή και των ιατρών (χειρουργοί, αναισθησιολόγοι, παθολόγοι, κ.λπ.), που θα αναφέρει τα στοιχεία του ασθενούς, τη διάρκεια της νοσηλείας, την πάθηση, την προσφερθείσα λεπτομερώς περίθαλψη και αναλυτικά τα, επί μέρους, ποσά που αποτελούν το πληρωτέο ποσό.
Καλυπτόμενη δαπάνη
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται κατά 100% αν πρόκειται για άμεσα ασφαλισμένο και κατά 90% για τους έμμεσα ασφαλισμένους:
α) Τα τιμολόγια των δημόσιων νοσοκομείων.
β) Τα τιμολόγια των ιδιωτικών κλινικών και θεραπευτηρίων καλύπτονται από το «Λογαριασμό» με τα ως άνω ποσοστά, τα οποία υπολογίζονται με Π.Δ. ή Κ.Υ.Α. με βάση το τιμολόγιο του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλείου (Κ.Ε.Ν.) κατά τομέα νοσηλείας (παθολογικό, χειρουργικό, ψυχιατρικό, αντικαρκινικό, νοσημάτων θώρακος, αφροδισίων και δερματικών παθήσεων κ.λπ.).
γ) Για τις αμοιβές χειρουργών και αναισθησιολόγων σε περίπτωση επεμβάσεων, όπως αυτές χαρακτηρίζονται από την κείμενη νομοθεσία και οι οποίες αποδεικνύονται με νόμιμα δικαιολογητικά, ο «Λογαριασμός» καλύπτει το 100% των αμοιβών αυτών για τους άμεσα ασφαλισμένους και το 90% για τα προστατευόμενα μέλη μέχρι των πιο κάτω ποσών, κατά περίπτωση επέμβασης:
– Συνήθεις-Μεγάλες Επεμβάσεις 885,00 ευρώ (οκτακόσια ογδόντα πέντε ευρώ) για το χειρουργό και 295,00 ευρώ (διακόσια ενενήντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
– Βαριές Επεμβάσεις 1.500,00 ευρώ (χίλια πεντακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
– Εξαιρετικά Βαριές Επεμβάσεις 2.400,00 ευρώ (δύο χιλιάδες τετρακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
δ) Για τα έξοδα μεταφοράς με ασθενοφόρα αυτοκίνητα χωρίς όριο. Για δαπάνες μεταφοράς με ενοικίαση άλλου μέσου (π.χ. ελικόπτερο, μικρό αεροπλάνο) απαιτείται ιατρική γνωμάτευση για το επείγον της μεταφοράς και για το ανέφικτο χρησιμοποίησης άλλου μέσου, με ανώτατο όριο δαπάνης το ποσό των 1.000,00 €.
ε) Στις περιπτώσεις εφαρμογής μεθόδων θεραπείας που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία υγειονομικής περίθαλψης, μετά από γνώμη των ελεγκτών ιατρών ή ιατρών άλλων ειδικοτήτων, η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. καθορίζει ανώτατο όριο δαπάνης για κάθε περίπτωση. Ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και με ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
στ) Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. δύναται να παρεμβάλλεται μεταξύ ασφαλισμένου και θεραπευτηρίου καταβάλλοντας ή προκαταβάλλοντας ή εγγυώμενη την καταβολή των νοσηλειών, ανεξάρτητα αν πρόκειται για συμβεβλημένο ή μη θεραπευτήριο, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές ή μη καταβληθείσες νοσηλείες ή η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. κρίνει ότι δεν πρέπει να χορηγηθεί εγγυητική επιστολή.
Το αίτημα από τον ασφαλισμένο για χορήγηση εγγυητικής επιστολής από το «Λογαριασμό» και η χορήγησή της από το Σ.Ο.Ε.Λ./Λογαριασμός Υγείας προς ιδιωτικά νοσοκομεία ή θεραπευτήρια, συνεπάγεται την ανάληψη από αυτόν υποχρέωσης για εξόφληση του σχετικού τιμολογίου που εκδίδεται από το νοσοκομείο προς το Σ.Ο.Ε.Λ. κατά το μέρος που αφορά τον ασφαλισμένο.
Το αίτημα που υποβλήθηκε από ελεγκτικές εταιρείες ή άλλους φορείς για τα μέλη τους, που είναι μέλη του «Λογαριασμού», για χορήγηση εγγυητικής επιστολής προς ιδιωτικά νοσοκομεία ή θεραπευτήρια και η χορήγησή της από το Σ.Ο.Ε.Λ./Λογαριασμός Υγείας συνεπάγεται την ανάληψη από τους φορείς αυτούς υποχρέωσης για εξόφληση του σχετικού τιμολογίου που εκδίδεται από το νοσοκομείο προς το Σ.Ο.Ε.Λ. κατά το μέρος που αφορά τους ασφαλισμένους τους.
Οι φορείς αυτοί θα ρυθμίσουν μόνοι τους, τον τρόπο και τον χρόνο επιστροφής σ’ αυτούς απ’ τα μέλη τους που νοσηλεύτηκαν, των χρημάτων που οι ίδιοι κατέβαλαν, για λογαριασμό τους, στο «Λογαριασμό».

3. ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Οι ασφαλισμένοι στο «Λογαριασμό» δύνανται να προσφεύγουν στις υπηρεσίες των ως άνω «Κέντρων», εφόσον λειτουργούν νόμιμα κατόπιν κρατικής άδειας, μετά από γνωμάτευση θεράποντος ιατρού, σύμφωνη γνώμη του ελεγκτή ιατρού και έγκριση από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. Η συμμετοχή του «Λογαριασμού» για τους άμεσα ασφαλισμένους στο «Λογαριασμό» που δικαιούνται Α’ θέση εσωτερικούς ασθενείς ορίζεται σε ποσοστό 120% του εκάστοτε ισχύοντος ημερησίου ειδικού νοσηλείου. Για τους άμεσα ασφαλισμένους που δικαιούνται ΒΑ’ θέση το αντίστοιχο ποσοστό ορίζεται στο 100% του εκάστοτε ισχύοντος ημερησίου ειδικού νοσηλείου.
Για τα ασφαλισμένα στο «Λογαριασμό» μέλη της ατομικής οικογένειας των άμεσα ασφαλισμένων, εφόσον δεν είναι ασφαλισμένα σε άλλον ασφαλιστικό φορέα, η κάλυψη ανέρχεται στο 90% του εκάστοτε ισχύοντος ημερησίου ειδικού νοσηλείου.
Στην περίπτωση που οι εσωτερικοί ασθενείς των παραπάνω κέντρων είναι ασφαλισμένοι σε άλλον ασφαλιστικό φορέα, ο «Λογαριασμός» θα καταβάλει επί της ακάλυπτης διαφοράς το 60% για άμεσα και 50% για έμμεσα ασφαλισμένους εφόσον η διαφορά αυτή δεν υπερβαίνει το εκάστοτε ισχύον ημερήσιο ειδικό νοσήλειο.
Ως ανώτατο χρονικό όριο νοσηλείας για αποθεραπείααποκατάσταση στα ως άνω κέντρα καθορίζεται περίοδος δύο μηνών. Παράταση χορηγείται από την ΕΠ.Ε.Λ.Σ.Ο.Ε.Λ., μετά από σχετικό αίτημα του ασφαλισμένου, γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού για την ανάγκη επέκταση του χρόνου νοσηλείας και σύμφωνη γνώμη των ελεγκτών ιατρών.
Η συμμετοχή του «Λογαριασμού» για εξωτερικούς ασθενείς των παραπάνω κέντρων ανέρχεται στο 100% για τους άμεσα ασφαλισμένους και στο 90% για τους έμμεσα ασφαλισμένους επί του ανώτατου ποσού των εβδομήντα (70) ευρώ ημερησίως.

4. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Η νοσοκομειακή και η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να παρέχεται και στο εξωτερικό για τον ασφαλισμένο και τα μέλη της ατομικής του οικογένειας, μετά από αίτηση του ασφαλισμένου, με τις παρακάτω προϋποθέσεις.
Προϋποθέσεις παροχής περίθαλψης
Για την κάλυψη δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης στο εξωτερικό απαιτείται προηγούμενη απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, η οποία λαμβάνεται, κατόπιν αιτιολογημένης εισήγησης της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. που γίνεται μετά από υποβολή:
1) Γνωμάτευσης Καθηγητή ιατρικής εν ενεργεία ή διευθυντή ΕΣΥ της αρμόδιας ειδικότητας περί του νοσήματος, το οποίο πρέπει να είναι σοβαρότατο, και της ανάγκης μετάβασης του ασθενούς στο εξωτερικό για διάγνωση ή θεραπεία, λόγω του ότι αυτή δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα ή δεν μπορεί να γίνει έγκαιρα.
2) Προϋπολογισμού δαπάνης μετάβασης, περίθαλψης και τυχόν εξόδων συνοδού, με τα σχετικά στοιχεία (αλληλογραφία με νοσοκομείο κ.λπ.) στα οποία στηρίζεται ο προϋπολογισμός αυτός.
Σε περίπτωση ατυχήματος ή επείγοντος περιστατικού σε ασφαλισμένο που βρίσκεται στο εξωτερικό:
α) Για το επείγον περιστατικό θα βεβαιώσει το νοσοκομείο που εισάχθηκε.
β) Εάν είναι κάτοχος Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (Ε.Κ.Α.Α.) ο «Λογαριασμός» αποζημιώνει τη νοσηλευτική δαπάνη σε ποσοστό 100% για άμεσα και 90% για έμμεσα ασφαλισμένο.
γ) Σε διαφορετική περίπτωση για την αποζημίωση της νοσηλευτικής δαπάνης αποφασίζει το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ. με εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ. Σ.Ο.Ε.Λ.
Καλυπτόμενες Δαπάνες
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται:
α. Τα έξοδα νοσηλείας σε νοσοκομείο ή κλινική.
β. Οι αμοιβές των ιατρών, το αντίτιμο των φαρμάκων που αναλώθηκαν και η δαπάνη των παρακλινικών εξετάσεων.
γ. Τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς.
δ. Τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β’ κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής του.
Εάν η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς επιβάλλει την παρουσία συνοδού, τότε στις δαπάνες νοσηλείας περιλαμβάνονται και τα έξοδα μετάβασης και επιστροφής, τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β’ κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής, του συνοδού.
Οι δαπάνες περίθαλψης αποδεικνύονται με:
– Τα εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής.
– Τις εξοφλητικές αποδείξεις των νοσηλείων θεωρημένες από το οικείο Ελληνικό Προξενείο.
– Τα τιμολόγια ή αποδείξεις των λοιπών δαπανών.
Οι δαπάνες σε ξένο νόμισμα στις εκτός ΟΝΕ χώρες υπολογίζονται με την τιμή αγοράς συναλλάγματος, που εμφανίζει το σχετικό παραστατικό της Τράπεζας και, σε περίπτωση αμφιβολίας, στην τιμή αγοράς συναλλάγματος της ημέρας αναχωρήσεως του ασθενούς.
Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» συμμετέχει στη δαπάνη νοσηλείας στο εξωτερικό μόνο σε χώρες της Ευρώπης με ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
Από το «Λογαριασμό» καλύπτεται επίσης η δαπάνη μεταφοράς της σορού του αποθανόντος στο εξωτερικό ασφαλισμένου ασθενούς.
Η τελική έγκριση της δαπάνης γίνεται από το Εποπτικό Συμβούλιο μετά από αιτιολογημένη εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. Το Εποπτικό Συμβούλιο μπορεί να περιορίσει τη δαπάνη περίθαλψης στο εξωτερικό κάτω από την αξία που προσδιορίζουν τα προσκομισθέντα δικαιολογητικά, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της δαπάνης, την βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς, τη γενόμενη θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Εάν έχει δοθεί προκαταβολή επιτρέπεται μόνο περιορισμός μέχρι του ποσού αυτής.
Με απόφαση του Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ. μετά από εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. δύναται να προκαταβάλλεται μέρος της προϋπολογιζόμενης δαπάνης, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές.
Σε περίπτωση περιθαλπόμενου για σοβαρές νόσους ή σε επείγουσες καταστάσεις για τις οποίες δεν συντρέχουν οι όροι που πρέπει να πιστοποιούνται με την πιο πάνω γνωμάτευση του Καθηγητή Ιατρικής, μπορεί το Εποπτικό Συμβούλιο, μετά από βεβαίωση του θεράποντος ιατρού και γνώμη της ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., να εγκρίνει την μετάβαση για θεραπεία σε οποιαδήποτε χώρα της Ευρώπης και την καταβολή της δαπάνης νοσοκομειακής περίθαλψης μέχρι του ποσού με το οποίο θα επιβαρύνονταν ο «Λογαριασμός» για αντίστοιχη νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο του εσωτερικού.
Οι ασφαλισμένοι στο Λογαριασμό Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ. για όσο διάστημα εργάζονται στο εξωτερικό, δικαιούνται να ζητήσουν την εξαίρεση της ασφάλισής τους και τη διακοπή της καταβολής εισφορών, διαφορετικά παραμένουν ασφαλισμένοι σύμφωνα με τους όρους του «Κανονισμού».

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΙ
ΚΛΑΔΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΧΡΗΜΑ

Στους δικαιούχους του «Λογαριασμού» καταβάλλονται οι παρακάτω παροχές σε χρήμα.

Α. ΧΡΗΜΑΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ
Προϋποθέσεις παροχής του βοηθήματος
Για την παροχή χρηματικού βοηθήματος σε άτομα με ειδικές ανάγκες, τα οποία είναι ασφαλισμένα στο «Λογαριασμό», όπως προβλέπεται από την παρ. Α εδάφιο β του άρθρου 3 του Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ. απαιτείται προηγούμενη απόφαση της ΕΠ.Ε.Λ.Σ.Ο.Ε.Λ., η οποία λαμβάνεται μετά από υποβολή:
α) Αίτησης του γονέα με λεπτομερή στοιχεία που αναφέρονται στην περίθαλψη (ηλικία, είδος περίθαλψης, ειδικές συνθήκες), συνοδευόμενη από υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο, από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.
β) Έκθεσης του θεράποντος ιατρού με πλήρη τα στοιχεία του, που θα υπογράφεται από αυτόν και θα περιέχει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς και όλα τα στοιχεία της διάγνωσης καθώς και τη χρονική διάρκεια της ανάγκης παρακολούθησης του παιδιού.
γ) Γνωμάτευσης της Υγειονομικής Επιτροπής του Κέντρου Ενιαίας Πιστοποίησης Αναπηρίας (Κ.Ε.Π.Α.). Στις περιπτώσεις που δεν αναφέρεται στην γνωμάτευση η χρονική διάρκεια της πάθησης, τότε θα πρέπει ανά τριετία να προσκομίζεται νέα γνωμάτευση.
δ) Δήλωσης του γονέα ότι το ετήσιο από κάθε πηγή εισόδημα του τέκνου δεν υπερβαίνει το εκατονπενηνταπλάσιο του μέσου ετήσιου ημερομισθίου ανειδίκευτου, χωρίς προϋπηρεσία, εργάτη. Για την διαπίστωση αυτής της προϋπόθεσης υποβάλλεται αντίγραφο φορολογικής δήλωσης.
Παρεχόμενο βοήθημα
Μηνιαίο χρηματικό επίδομα πεντακοσίων (500) ευρώ. Το παραπάνω επίδομα μειώνεται κατά τα ποσά των πάσης φύσεως επιδομάτων που τυχόν καταβάλλονται στους γονείς από το Ελληνικό Δημόσιο ή οποιοδήποτε Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.

Β. ΕΠΙΔΟΜΑ ΛΟΥΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Προϋποθέσεις Παροχής επιδόματος
Στην περίπτωση λουτροθεραπείας απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. μετά από γνώμη του ελεγκτή ιατρού, η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή έκθεσης του ειδικού θεράποντος ιατρού αναφέρουσα λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή και τον προϋπολογισμό δαπάνης λουτροθεραπείας.
Παρεχόμενο επίδομα
Το ημερήσιο επίδομα λουτροθεραπείας ορίζεται κατά άμεσα ασφαλισμένο στο ποσό των 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) με ανώτατο ετήσιο όριο τη δαπάνη επτά (7) ημερών (287,00 ευρώ).
Στις δαπάνες λουτροθεραπείας ο «Λογαριασμός» συμμετέχει κατά 100%.
Οι συνταξιούχοι για το επίδομα λουτροθεραπείας, αρχικά θα προσφεύγουν στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Εφ’ όσον χορηγεί ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. το συγκεκριμένο επίδομα, θα ακολουθήσουν τις διαδικασίες που προβλέπονται από τον Κανονισμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Εάν το συνολικό χορηγούμενο επίδομα είναι μικρότερο αυτού που προβλέπεται από το παρόντα
«Κανονισμό», ο «Λογαριασμός Υγείας» θα επιβαρύνεται με τη διαφορά. Εφ’ όσον όμως ο κύριος Ασφαλιστικός φορέας του συνταξιούχου δεν χορηγεί επίδομα λουτροθεραπείας, τότε θα εφαρμόζονται τα ως άνω προβλεπόμενα από τον «Κανονισμό», μετά από προσκόμιση σχετικής βεβαίωσης του κυρίου Ασφαλιστικού φορέα ότι δεν χορηγείται, ούτε θα χορηγηθεί στον συγκεκριμένο συνταξιούχο, αντίστοιχο επίδομα.

Γ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ-ΓΕΝΝΗΣΗΣ
Σε περίπτωση τοκετού άμεσα ασφαλισμένης ή της συζύγου άμεσα ασφαλισμένου ο «Λογαριασμός» χορηγεί επίδομα γέννησης, είτε γεννηθεί ένα, είτε περισσότερα τέκνα.
Προϋποθέσεις παροχής
Για την παροχή του επιδόματος τοκετού γέννησης, απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξης γέννησης, καθώς και του εξιτηρίου του νοσοκομείου στο οποίο περιγράφεται το είδος του τοκετού (φυσιολογικός ή με καισαρική τομή).
Παρεχόμενο επίδομα
Το επίδομα τοκετού ανέρχεται για τις άμεσα ασφαλισμένες στο ποσό των χιλίων πεντακοσίων (1.500) ευρώ για φυσιολογικό τοκετό και στο ποσό των δύο χιλιάδων (2.000) ευρώ για καισαρική τομή. Για τις συζύγους των άμεσα ασφαλισμένων τα αντίστοιχα ποσά ανέρχονται σε χίλια διακόσια (1.200) ευρώ και χίλια πεντακόσια (1.500) ευρώ.

Δ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Έναρξη καταβολής επιδόματος
Ο «Λογαριασμός» καταβάλλει επίδομα ασθενείας στα υποχρεωτικά ασφαλισμένα εν ενεργεία μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ., μετά τη συμπλήρωση 30 ημερολογιακών ημερών ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος. Για τις πρώτες 30 ημερολογιακές ημέρες ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος υπεύθυνος για την καταβολή των αποδοχών ασθενείας του ασφαλισμένου είναι ο φορέας (Εταιρεία Ορκωτών Ελεγκτών) στον οποίο απασχολείται.
Χρονική διάρκεια καταβολής
Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται, μετά από γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και την σύμφωνη γνώμη του ελεγκτή ιατρού, μέχρι την ημερομηνία που βεβαιώνεται ότι ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να απασχοληθεί λόγω ασθενείας.
Το ποσό του ημερησίου επιδόματος είναι το 1/30 των μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών, του βαθμού που κατέχει ο ασφαλισμένος, της παραγρ. 1 του άρθρου 5 του «Οργανισμού». Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο της ασθένειας, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του ασφαλισμένου.
Κρατήσεις από το επίδομα ασθενείας
Από το ποσό του επιδόματος ασθενείας διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών και για φόρο Δημοσίου. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».
Ανώτατο χρονικό διάστημα καταβολής του επιδόματος Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από το «Λογαριασμό» για χρονικό διάστημα μέχρι έξι (6) μηνών.
Εάν ο ασφαλισμένος εξακολουθεί να παραμένει ασθενής μετά την παρέλευση των ως άνω (6) μηνών τότε υποβάλει αίτηση στην ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., με συνημμένα τα δικαιολογητικά εκείνα που πιστοποιούν την ανικανότητα για εργασία (πιστοποιητικά ιατρών, νοσοκομείων, έκθεση ελεγκτή ιατρού κ.λπ.), για συνέχιση καταβολής του επιδόματος ασθενείας.
Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ., εφόσον προηγουμένως έχει ερευνήσει τις δυνατότητες συνταξιοδότησης του ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό οργανισμό κύριας ασφάλισης (Ε.Φ.Κ.Α.), εισηγείται στο Εποπτικό Συμβούλιο για τη συνέχιση ή μη καταβολής του επιδόματος ασθενείας στον ασφαλισμένο.

Ε. ΕΠΙΔΟΜΑ ΚΥΟΦΟΡΙΑΣ ΛΟΧΕΙΑΣ
Ο «Λογαριασμός» χορηγεί επίδομα κυοφορίας λοχείας στις υποχρεωτικά άμεσα ασφαλισμένες του.
Προϋποθέσεις καταβολής της παροχής
Οι ασφαλισμένες Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ., δικαιούνται άδεια κυοφορίας και λοχείας 119 ημερολογιακές ημέρες από τις οποίες οι 56 πρώτες ημέρες (άδεια κυοφορίας) χορηγούνται υποχρεωτικά πριν από την πιθανή ημερομηνία του τοκετού και οι υπόλοιπες 63 (άδεια λοχείας) μετά τον τοκετό. Σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιείται σε χρόνο προγενέστερο από αυτόν που είχε αρχικά πιθανολογηθεί, το υπόλοιπο της άδειας κυοφορίας, θα χορηγείται υποχρεωτικά μετά τον τοκετό, δηλαδή θα παραταθεί η άδεια λοχείας, ώστε να εξασφαλίζεται χρόνος συνολικής άδειας κυοφορίας-λοχείας δέκα επτά (17) εβδομάδων.
Για την έγκριση καταβολής της χρηματικής παροχής απαιτείται βεβαίωση του θεράποντος ιατρού σχετικά με την πιθανή ημερομηνία τοκετού της άμεσα ασφαλισμένης. Η βεβαίωση θα περιέχει το ονοματεπώνυμο της ασφαλισμένης, τα πλήρη στοιχεία του ιατρού και την υπογραφή του.
Στην περίπτωση που το παιδί γεννηθεί νεκρό τότε η μητέρα δεν δικαιούται άδεια λοχείας αλλά ασθενείας, ενώ αν το παιδί πεθάνει κατά τη διάρκεια της λοχείας η άδεια αυτή διακόπτεται.
Ποσό επιδόματος
Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος είναι το 1/30 των πραγματικά καταβαλλόμενων μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών με ανώτερο το ποσό των δύο χιλιάδων τετρακοσίων τριάντα δύο ευρώ και είκοσι πέντε λεπτών (2.432,25).
Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο των 119 ημερών, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του οποίου μέλος είναι ο ασφαλισμένος.
Κρατήσεις από το Επίδομα
Από το ποσό του επιδόματος διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

ΣΤ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ
Ο «Λογαριασμός» χορηγεί ειδική άδεια προστασίας μητρότητας στις υποχρεωτικά άμεσα ασφαλισμένες του μετά τη λήξη της άδειας λοχείας, για περίοδο εννέα (9) μηνών. Το καταβαλλόμενο μηνιαίο ποσό είναι ίσο με τον κατώτατο μισθό, όπως κάθε φορά καθορίζεται με βάση την Ε.Γ.Σ.Σ.Ε., καθώς και αναλογία δώρων και επιδόματος αδείας με βάση το προαναφερόμενο ποσό.
Από το ποσό του επιδόματος διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

Ζ. ΕΞΟΔΑ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΕΩΝ
Προϋποθέσεις καταβολής και παροχής
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει έξοδα παιδικών κατασκηνώσεων, για κάθε ασφαλισμένο στον «Λογαριασμό» παιδί ηλικίας 6 μέχρι 16 ετών.
Ο ασφαλισμένος καταθέτει αίτηση στην οποία αναφέρονται το ονοματεπώνυμο του τέκνου, η ηλικία του, τα στοιχεία της κατασκήνωσης (επωνυμία, διεύθυνση, τηλέφωνο κ.λπ.) και η χρονική διάρκεια της κατασκηνωτικής περιόδου.
Επίσης, στα έξοδα κατασκηνώσεως περιλαμβάνεται και η δαπάνη συμμετοχής (χωρίς διανυκτέρευση) σε οργανωμένα προγράμματα των Ο.Τ.Α. ή άλλων φορέων.
Καλυπτόμενη δαπάνη
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται τα έξοδα παραμονής των τέκνων των ασφαλισμένων στην κατασκήνωση ή σε άλλα προγράμματα (camp κ.λπ.) για περίοδο μέχρι 22 ημέρες ανά ημερολογιακό έτος. Αναγνωριζόμενα έξοδα κατασκηνώσεων για μέχρι 22 ημέρες με ανώτατο όριο ημερήσιου τροφείου τα τριάντα (30) ευρώ συμπεριλαμβανομένου Φ.Π.Α. βάσει νόμιμου φορολογικού στοιχείου.

Η. ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ
Για τα έξοδα κηδείας των άμεσα ασφαλισμένων και των ασφαλισμένων μελών της ατομικής τους οικογένειας καταβάλλεται επίδομα 2.100,00 ευρώ (δύο χιλιάδες εκατό ευρώ), για την παροχή του οποίου απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξεως θανάτου και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 ότι δεν εισπράχθηκε αντίστοιχη χρηματική παροχή ούτε υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη σχετικού επιδόματος από άλλο Ασφαλιστικό Οργανισμό, θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙV

Α. ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
Ο «Λογαριασμός» στην προσπάθειά του να ενισχύσει το πνεύμα αιμοδοσίας των μελών του Σ.Ο.Ε.Λ. στις προγραμματισμένες αιμοδοσίες για την Τράπεζα αίματος, καθιέρωσε τα εξής κίνητρα:
α) Κατά την εκκαθάριση των δικαιολογητικών δαπανών που θα υποβάλουν οι συμμετέχοντες στην αιμοδοσία, η συμμετοχή του «Λογαριασμού» θα είναι αυξημένη κατά 10% για χρονική περίοδο ενός έτους, από την ημέρα αιμοδοσίας.
β) Χορήγηση δύο (2) ημερών άδειας με αποδοχές, σε όσα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. προσκομίσουν σχετική βεβαίωση συμμετοχής τους στην αιμοδοσία,
γ) Η ημέρα αιμοδοσίας καθώς και η επόμενη θα θεωρηθούν ως δικαιολογημένες απουσίες από το Ι.Ε.Σ.Ο.Ε.Λ. Το παραπάνω υπό στοιχεία β το Σ.Ο.Ε.Λ. έχει ζητήσει από τις ελεγκτικές εταιρείες να το εφαρμόσουν ανάλογα για τα μέλη τους.

Β. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΡΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (Ε.Κ.Α.Α.)
Ο «Λογαριασμός» έχει υπαχθεί στο σύστημα έκδοσης της ως άνω κάρτας που τη χορηγεί στους ασφαλισμένους του.
Η χορήγησή της αφορά κάλυψη για περιορισμένο χρονικό διάστημα παραμονής του ασφαλισμένου σε άλλο κράτος για λόγους τουρισμού, εργασίας, σπουδών.
Σε όσες περιπτώσεις κρίνεται απαραίτητη η έκδοση της κάρτας αυτής οι ενδιαφερόμενοι θα απευθύνονται στις υπηρεσίες του Λογαριασμού Υγείας.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ V
ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ ΣΥΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΤΡΙΤΟΥΣ

Ι. OΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 3402/5

1. Το Σ.Ο.Ε.Λ. έχει συνάψει με την Εθνική Ασφαλιστική «ΕΘΝΙΚΗ» ασφαλιστήριο συμβόλαιο για ασφάλεια ζωής ή μόνιμης ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα, τα ασφάλιστρα του οποίου καταβάλει ο «Λογαριασμός» χωρίς να επιβαρύνονται οι ασφαλισμένοι. Δικαιούχοι του συμβολαίου αυτού είναι όλα τα άμεσα ασφαλισμένα μέλη τα οποία δεν έχουν συμπληρώσει το 72ο έτος της ηλικίας τους και δεν είναι συνταξιούχοι (όλα τα εγγεγραμμένα μέλη στα μητρώα του Σ.Ο.Ε.Λ., οι διοικητικού υπάλληλοι του Σ.Ο.Ε.Λ., Ι.Ε.Σ.Ο.Ε.Λ., Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών, καθώς και οι δικηγόροι που αμείβονται με πάγια αντιμισθία από όλους τους παραπάνω).
Τα ασφαλιζόμενα ποσά καταβάλλονται, στην περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, απευθείας από την «ΕΘΝΙΚΗ» στους δικαιούχους, ανάλογα με την κατηγορία που αυτοί έχουν υπαχθεί με βάση το σύνολο των μηνιαίων αποδοχών που λαμβάνει ο ασφαλισμένος, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη το Δώρο Χριστουγέννων, το Δώρο Πάσχα, το επίδομα αδείας και οποιαδήποτε άλλη μη μηνιαία τακτική παροχή.
Οι κατηγορίες των ασφαλισμένων ανάλογα με τις αποδοχές τους είναι οι παρακάτω:
Κατηγορία Πρώτη Ασφαλισμένοι με αποδοχές έως 1.700 €.
Κατηγορία Δεύτερη Ασφαλισμένοι με αποδοχές από 1.701 € έως 2.500 €.
Κατηγορία Τρίτη Ασφαλισμένοι με αποδοχές από 2.501 € έως 4.500 €.
Κατηγορία Τέταρτη Ασφαλισμένοι με αποδοχές από 4.501 € και άνω.
Οι αλλαγές των κατηγοριών των ασφαλισμένων πραγματοποιούνται την πρώτη Ιανουαρίου κάθε ημερολογιακού έτους.
Οι πίνακες καλύψεων αποζημιώσεων ανά κατηγορία (πίνακες 1 έως 4) παρατίθενται παρακάτω:

ΠΙΝΑΚΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

1. ΖΩΗ
Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από οποιαδήποτε αιτία, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 30.000,00
2. ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Αν ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ασθένειας, θα καταβάλλεται σε αυτό σε τρείς (3) ετήσιες ισόποσες δόσεις ποσό ίσο με ευρώ 30.000,00
ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
1. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από ατύχημα, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 60.000,00 (σε συνδυασμό με την ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ) 90.000,00
2. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σε αυτό ποσό ίσο με ευρώ 60.000,00
3. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα μερικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σ’ αυτό ποσοστό % των ευρώ 60.000,00 σύμφωνα με τον πίνακα ποσοστών μόνιμης μερικής ανικανότητας από ατύχημα.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥΣ ΤΗΣ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

1. ΖΩΗ
Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από οποιαδήποτε αιτία, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 40.000,00
2. ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Αν ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ασθένειας,θα καταβάλλεται σε αυτό σε τρείς (3) ετήσιες ισόποσες δόσεις ποσό ίσο με ευρώ 40.000,00
ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
1. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από ατύχημα, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 80.000,00 (σε συνδυασμό με την ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ) ευρώ 120.000,00
2. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σε αυτό ποσό ίσο με ευρώ 80.000,00
3. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα μερικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σ’ αυτό ποσοστό % των ευρώ 80.000,00 σύμφωνα με τον πίνακα ποσοστών μόνιμης μερικής ανικανότητας από ατύχημα.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

1. ΖΩΗ
Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από οποιαδήποτε αιτία, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 80.000,00
2. ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Αν ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ασθένειας,θα καταβάλλεται σε αυτό σε τρείς (3) ετήσιες ισόποσες δόσεις ποσό ίσο με ευρώ 80.000,00
ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
1. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από ατύχημα, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 160.000,00 (σε συνδυασμό με την ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ) ευρώ 240.000,00
2. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σε αυτό ποσό ίσο με ευρώ 160.000,00
3. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα μερικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σ’ αυτό ποσοστό % των ευρώ 160.000,00 σύμφωνα με τον πίνακα ποσοστών μόνιμης μερικής
ανικανότητας από ατύχημα.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΤΕΤΑΡΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

1. ΖΩΗ
Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από οποιαδήποτε αιτία, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 120.000,00
2. ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Αν ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ασθένειας,θα καταβάλλεται σε αυτό σε τρείς (3) ετήσιες ισόποσες δόσεις ποσό ίσο με ευρώ 120.000,00
ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Ή ΜΟΝΙΜΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
1. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου προσώπου από ατύχημα, θα καταβάλλεται στους δικαιούχους ποσό ίσο με ευρώ 240.000,00 (σε συνδυασμό με την ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ) ευρώ 360.000,00
2. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα ολικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σε αυτό ποσό ίσο με ευρώ 240.000,00
3. Σε περίπτωση που ασφαλιζόμενο πρόσωπο καταστεί μόνιμα μερικά ανίκανο εξαιτίας ατυχήματος, θα καταβάλλεται σ’ αυτό ποσοστό % των ευρώ 240.000,00 σύμφωνα με τον πίνακα ποσοστών μόνιμης μερικής ανικανότητας από ατύχημα.
Με το ίδιο ως άνω συμβόλαιο παρέχονται στα άμεσα εν ενεργεία μέλη του «Λογαριασμού», (όπως αναφέρονται στην παραπάνω παράγραφο 1) και στα μέλη της ατομικής τους οικογένειας που είναι ασφαλισμένα στο «Λογαριασμό» και στο παρόν συμβόλαιο της «ΕΘΝΙΚΗ» τα επιδόματα που αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα. Για τα άμεσα ασφαλισμένα μέλη τα ασφάλιστρα καταβάλλει ο «Λογαριασμός». Για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας που επιθυμούν να ασφαλιστούν στο συμβόλαιο αυτό καταβάλλονται 0,55 ευρώ ανά μήνα και ανά ασφαλισμένο μέλος.

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ

Αν ασφαλιζόμενη γυναίκα γεννήσει ή αποβάλει, θα καταβάλλεται σ αυτή επιδοματικά:

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Η’ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Η παροχή καταβάλλεται από την πρώτη ημέρα της νοσηλείας και μέχρι 90 ημέρες σε κάθε περίπτωση, ανεξάρτητα από το ύψος των δαπανών νοσηλείας.

Σημείωση: το επίδομα θα καταβάλλεται ΜΟΝΟ στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί σε νοσηλευτικά ιδρύματα του ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ (Ε.Σ.Υ.)

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Το επίδομα θα καταβάλλεται σύμφωνα με τα ποσοστά που καθορίζονται στον πίνακα των χειρουργικών επεμβάσεων, ανεξάρτητα από το ύψος των δαπανών της χειρουργικής επέμβασης.

Σημείωση: Το επίδομα θα καταβάλλεται ΜΟΝΟ στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος χειρουργηθεί σε νοσηλευτικά ιδρύματα του ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ (Ε.Σ.Υ.)

ΙΙ. ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΓΙΑ ΕΥΡΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΡΙΘ. 53045/1

Δικαιούχοι του συμβολαίου αυτού είναι όλα τα άμεσα ασφαλισμένα μέλη, ανεξαρτήτως ορίου ηλικίας τα ασφάλιστρα των οποίων καταβάλλονται από τον «Λογαριασμό». Προαιρετικά μπορούν να ασφαλιστούν στο συμβόλαιο αυτό τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας που είναι ασφαλισμένα στο «Λογαριασμό» με τους όρους ασφάλισης που ισχύουν για το λογαριασμό υγείας, με την καταβολή 25 ευρώ μηνιαίως για κάθε ασφαλιζόμενο μέλος ανεξάρτητα με το ασφάλιστρο που καταβάλλει ο «Λογαριασμός» στην «ΕΘΝΙΚΗ».
Το συμβόλαιο αυτό καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης σε ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία εσωτερικού και εξωτερικού, με τους όρους και προϋποθέσεις του «Κανονισμού» με ποσοστό κάλυψης από την «ΕΘΝΙΚΗ» 85% και ανώτατο όριο για κάθε ασφαλιστικό έτος το ποσό των 50.000 ευρώ. Το υπολειπόμενο ποσοστό (ίδια συμμετοχή) 15% καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο στην περίπτωση περίθαλψης σε ιδιωτικό νοσοκομείο και από το «Λογαριασμό» σε περίπτωση περίθαλψης σε δημόσιο νοσοκομείο.
Εάν ο ασφαλισμένος χρησιμοποιήσει άλλο ασφαλιστικό φορέα (π.χ. Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) ή ασφαλιστική εταιρεία, το ποσό της ίδιας συμμετοχής μειώνεται κατά το ποσό που καλύπτεται από αυτούς.
Η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. δύναται να παρεμβάλλεται μεταξύ ασφαλισμένου και θεραπευτηρίου καταβάλλοντας ή προκαταβάλλοντας ή εγγυώμενη την καταβολή των νοσηλειών, ανεξάρτητα αν πρόκειται για συμβεβλημένο ή μη θεραπευτήριο, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές ή μη καταβληθείσες νοσηλείες ή η ΕΠ.Ε.Λ.-Σ.Ο.Ε.Λ. κρίνει ότι δεν πρέπει να χορηγηθεί εγγυητική επιστολή.
Το αίτημα από τον ασφαλισμένο για χορήγηση εγγυητικής επιστολής από το «Λογαριασμό» και η χορήγησή της από το Σ.Ο.Ε.Λ./Λογαριασμός Υγείας προς ιδιωτικά νοσοκομεία ή θεραπευτήρια, συνεπάγεται την ανάληψη από αυτόν υποχρέωσης για εξόφληση του σχετικού τιμολογίου που εκδίδεται από το νοσοκομείο προς το Σ.Ο.Ε.Λ. κατά το μέρος που αφορά τον ασφαλισμένο.
Το αίτημα που υποβλήθηκε από ελεγκτικές εταιρείες ή άλλους φορείς για τα μέλη τους, που είναι μέλη του «Λογαριασμού», για χορήγηση εγγυητικής επιστολής προς ιδιωτικά νοσοκομεία ή θεραπευτήρια και η χορήγησή της από το Σ.Ο.Ε.Λ./Λογαριασμός Υγείας συνεπάγεται την ανάληψη από τους φορείς αυτούς υποχρέωσης για εξόφληση του σχετικού τιμολογίου που εκδίδεται από το νοσοκομείο προς το Σ.Ο.Ε.Λ. κατά το μέρος που αφορά τους ασφαλισμένους τους.
Οι φορείς αυτοί θα ρυθμίσουν μόνοι τους, τον τρόπο και τον χρόνο επιστροφής σ’ αυτούς απ’ τα μέλη τους που νοσηλεύτηκαν, των χρημάτων που οι ίδιοι κατέβαλαν, για λογαριασμό τους, στο «Λογαριασμό».
Σε περιπτώσεις που οι νοσοκομειακές δαπάνες υπερβαίνουν το ποσό που καλύπτεται από την «ΕΘΝΙΚΗ» (50.000:85%=58.824 ευρώ), το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ., μετά από εισήγηση της ΕΠ.Ε.Λ.Σ.Ο.Ε.Λ. δύναται να αποφασίζει εάν και σε ποιο ποσοστό μπορεί να καλύψει αυτές τις δαπάνες.
Από το παραπάνω ασφαλιστήριο συμβόλαιο δεν καλύπτονται οι δαπάνες που αναφέρονται παρακάτω:
α. Εμβολιασμοί, προληπτικές γενικές εξετάσεις (check up), χειρουργικές επεμβάσεις ή θεραπεία για καλλωπιστικούς σκοπούς, ή
β. Φυσιολογικός τοκετός, καισαρική τομή ή
γ. Θεραπεία στειρότητας, ή
δ. Οδοντιατρική θεραπεία ασφαλιζομένου προσώπου, εκτός εάν οφείλεται σε ατύχημα που συνέβη κατά τον χρόνο που ίσχυε για το πρόσωπο αυτό η παρούσα ασφάλιση, εξαιρούμενης και στην περίπτωση αυτή της Προσθετικής Οδοντιατρικής. Ειδικά στην περίπτωση του καρκίνου καλύπτεται η Προσθετική Οδοντιατρική, ή
ε. Αλκοολισμό ή χρήση ναρκωτικών, τοξικών ουσιών, καθώς και σε ατυχήματα που οφείλονται σε αυτά.
στ. Διορθώσεις διαθλαστικών ανωμαλιών, εκτός της ανισομετροπίας, κερατόκωνου, τραυμάτων ή εγκαυμάτων κερατοειδούς ή φλεγμονών κερατοειδούς από ιούς.
ζ. Παχυσαρκία εξαιρουμένης της νοσογόνου παχυσαρκίας με βεβαίωση γιατρού από δημόσιο νοσοκομείο. Πέραν των παραπάνω αναφερομένων, στα συμβεβλημένα νοσοκομεία με την «ΕΘΝΙΚΗ», παρέχεται η δυνατότητα σε έκτακτες περιπτώσεις (στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών Τ.Ε.Π.) για παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης, το είδος και το ανώτατο κόστος της οποίας περιγράφεται αναλυτικά στο site της ΕΘΝΙΚΗΣ/Εξυπηρέτηση Υγεία/Εθνική Ασφαλιστική (ethnikiasfalistiki.gr), στην επιλογή «Επιπλέον Υπηρεσίες Υγείας».

ΚΕΦΑΛΑΙΟ VΙ
ΙΣΧΥΣ

Ο παρών Κανονισμός Παροχών Λειτουργίας του Λογαριασμού Υγείας του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, εγκρίθηκε από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ. με την υπό στοιχεία Ι-79/3 απόφαση που έλαβε στη συνεδρίασή του της 15ης Μαΐου 2024.

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.

Ο Πρόεδρος
ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΟΛΥΖΟΣ

Πηγή